며칠 전 지인이 급하게 연락을 해왔습니다. 교통사고 후유장해 보험금을 청구했는데, 보험사에서 갑자기 의료자문동의서에 서명하라고 요구한다는 겁니다. 담당자는 “이거 안 하시면 심사가 지연돼요”라며 은근히 압박을 주더랍니다.
지인은 혹시 서명 안 하면 보험금을 아예 못 받는 건 아닌지 걱정하면서도, 뭔가 찝찝한 느낌이 들어서 일단 보류했다고 하더군요. 결과적으로 그 선택은 신의 한 수였습니다. 의료자문동의서는 법적 의무가 아니며, 오히려 서명하면 보험금 삭감이나 지급거절의 빌미를 제공하게 되는 경우가 많기 때문입니다.
보험사에서 의료자문동의서 서명을 요구하는 이유는 단순합니다. 보험금을 줄이거나 아예 안 주기 위한 근거를 마련하려는 것이죠. 2017년 기준 보험사가 의뢰한 의료자문 건수는 9만 2천여 건이며, 이 중 절반이 넘는 사례에서 보험금 지급을 거부했습니다. 실제로 교통사고 후유장해 청구 사례에서 동의서에 서명한 경우 장해 없음 판정을 받아 보험금 0원을 받았지만, 거부 후 기존 진료 기록만으로 처리한 경우 보험금을 전액 받은 사례도 있습니다.
보험사가 의료자문동의서를 요구하는 진짜 이유
표면적으로 보험사는 정확한 의학적 판단을 위해서라고 설명하지만, 실제 목적은 다릅니다. 보험사는 자사에 유리한 외부 전문의에게 자문을 의뢰해 질병이나 사고의 인과관계를 부정하거나, 보험금 감액 근거를 만들려고 합니다. 문제는 이 자문의가 환자를 직접 진찰하지 않고 의료기록만 보고 판단한다는 점입니다. 주치의가 직접 환자를 보고 발급한 진단서보다 자문의의 서류 심사 결과가 우선시되는 구조적 문제가 있습니다.
보험사가 의료자문을 요청하는 대표적인 경우는 다음과 같습니다. 고액 보험금 청구 시, 특히 후유장해진단금처럼 수백만 원에서 수천만 원에 달하는 보험금을 청구할 때 자주 요구합니다. 사고나 질병의 인과관계가 불분명할 때, 기왕증 여부를 가릴 때도 동의서를 요청하는 경우가 많습니다. 2014년 의료자문 건수는 5만 4천여 건으로 이 중 30프로 정도가 보험금 지급을 거절당했는데, 2017년에는 건수가 2배 이상 급증했고 지급 거부율도 50프로까지 올라갔습니다.
| 구분 | 2014년 | 2017년 |
|---|---|---|
| 의료자문 건수 | 5만 4천 건 | 9만 2천 건 |
| 보험금 지급 거부율 | 30프로 | 50프로 |
의료자문동의서 거부해도 법적 불이익 없다
의료자문동의서 서명은 법적 의무가 아닙니다. 거부해도 보험금 지급이 거절되거나 심사가 중단되지 않습니다. 보험사는 단순히 요청할 수 있을 뿐, 강제로 진행할 권한이 없습니다. 오히려 동의하지 않고 주치의 진단서와 기존 진료 기록만으로 심사를 진행하도록 요구하는 것이 소비자에게 유리합니다. 실제로 뇌경색 후유증 환자가 자문을 거부하고 기존 진료 기록만 활용한 결과 보험금을 전액 받은 사례가 있습니다.
보험사 담당자가 “동의서에 서명하지 않으면 심사가 지연될 수 있습니다”라고 말하더라도 흔들리지 마세요. 이는 압박용 멘트일 뿐이며, 법적 근거가 없습니다. 오히려 동의서에 서명했다가 보험사가 지정한 자문의의 회신 내용이 불리하게 나오면, 그 결과가 보험금 삭감이나 지급 거절의 근거로 사용됩니다. 유방암 치료를 받은 환자가 어쩔 수 없이 동의서에 서명했더니, 보험사가 고주파 및 온열치료 효과를 인정할 수 없다며 통원비만 지급한 사례도 있습니다.
의료자문동의서 거부 문구와 대응 전략
보험사에서 의료자문동의서 서명을 요구할 때는 다음과 같이 명확하게 거부 의사를 밝히면 됩니다. “해당 의료자문 요청은 거절합니다. 이미 제출한 진료 기록과 자료만으로 충분히 판단 가능하므로, 별도의 자문은 필요하지 않습니다.” 정중하면서도 단호하게 이 한 문장만으로도 충분합니다. 길게 설명하거나 눈치 볼 필요가 전혀 없습니다.
보험사가 재차 요구하거나 심사를 보류한다고 협박하면, 금융감독원에 민원을 제기하거나 손해사정사를 고용해 대응하면 됩니다. 필요하다면 “주치의 소견 없는 선택적 의료자문은 거부합니다”라는 문구를 추가로 전달할 수 있습니다. 제3의료기관 의료판정은 환자의 선택 사항이며, 보험사가 일방적으로 진행할 수 없습니다. 만약 부당하게 보험금 지급을 거절당하면 헌법 제27조에 따라 법적 소송을 진행할 수 있습니다.
| 상황 | 대응 방법 |
|---|---|
| 보험사가 동의서 서명 요구 | 거절 의사 명확히 전달 |
| 심사 지연 협박 | 금융감독원 민원 제기 |
| 보험금 지급 거절 | 손해사정사 고용 또는 법적 소송 |
제3의료기관 자문의 편향성과 불공정성
보험사가 지정한 외부 자문의는 구조적으로 보험사에 유리하게 판단할 가능성이 높습니다. 자문의는 환자를 직접 진찰하지 않고 의료기록만 검토하기 때문에, 환자의 실제 증상이나 통증을 제대로 파악하기 어렵습니다. 더 큰 문제는 보험사가 자문의에게 진료 건당 10만 원에서 15만 원 상당의 자문료를 지급하며, 연간 3억 원에서 4억 원에 달하는 인센티브를 제공한다는 점입니다. 이런 구조에서 자문의가 과연 공정하게 판단할 수 있을까요.
실제로 중앙대학교 용산병원 정형외과 전문의가 동부화재 자문의로 활동하면서 법원 신체감정까지 겸직해 공정성 논란이 불거진 사례가 있습니다. 좌측 고관절 운동 범위가 정상이며 금속정 제거 수술 후 정상으로 회복될 것이라는 잘못된 감정 결과를 내려, 피보험자가 터무니없이 낮은 배상금을 받고 합의한 경우도 있습니다. 자문의의 인적 사항조차 공개하지 않는 경우가 많아, 개인정보 보호법 제26조 제2항 위반 소지도 있습니다.
의료자문동의서 서명 후 취소 및 철회 가능할까
이미 의료자문동의서에 서명했다면 어떻게 해야 할까요. 일단 서명 후에도 동의 철회가 가능한 경우가 있습니다. 보험사 또는 손해사정사에게 전화나 서면으로 동의 철회 의사를 밝히고, 동의서를 폐기해 달라고 요청하면 됩니다. 콜센터를 통해서도 정보 동의 철회가 가능하므로, 방문하지 않고도 처리할 수 있습니다. 다만 서명 후 동의 철회가 불가능하다는 의견도 있으므로, 애초에 서명하지 않는 것이 최선입니다.
만약 철회가 어렵다면, 보험사가 제공한 자문 회신서를 요청해 내용을 확인하세요. 개인정보 보호법에 따라 보험사는 피보험자가 요청 시 자문 회신서를 열람하게 하거나 사본을 제공해야 합니다. 회신 내용이 사실과 다르거나 편향적이라면, 이를 근거로 금융감독원에 민원을 제기하거나 법적 대응을 할 수 있습니다. 조건부 동의도 가능한데, 특정 진료 기록에 한정하거나 자문 결과 공유, 반론 기회 보장 등의 조건을 달아 제한적으로 동의할 수 있습니다.
보험금 지급 거절 사유와 부당 거절 대응법
의료자문 결과를 근거로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 주요 사유는 다음과 같습니다. 질병 또는 사고의 인과관계 부정, 기왕증 주장, 과잉 진료 판단 등입니다. 하지만 이는 대부분 부당한 거절에 해당하며, 주치의가 직접 환자를 진찰하고 발급한 진단서가 더 신빙성 있습니다. 의료자문은 환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 판단하므로, 의료법상 직접 진찰 의무를 위반할 소지가 있습니다.
부당하게 보험금 지급을 거절당했다면, 먼저 금융감독원에 민원을 제기하세요. 금융감독원은 보험사에 지급 권고를 내릴 수 있으며, 이를 따르지 않으면 제재를 가할 수 있습니다. 민원 제기로 해결되지 않으면 법적 소송을 진행할 수 있습니다. 손해사정사를 고용해 전문적인 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다. 손해사정사는 보험금 청구 과정에서 유리한 자료를 확보하고, 보험사와의 협상을 대신해 줍니다.
| 보험금 지급 거절 사유 | 대응 전략 |
|---|---|
| 인과관계 부정 | 주치의 진단서 및 진료 기록 재제출 |
| 기왕증 주장 | 과거 병력과 현재 질병의 차이 입증 |
| 과잉 진료 판단 | 주치의 소견서로 치료 필요성 증명 |
보험청구 시 의료자문동의서 서명 요구를 받았다면, 절대 서명하지 마세요. 법적 의무가 아니며, 오히려 보험금 삭감이나 지급 거절의 빌미를 제공하게 됩니다. 거부 의사를 명확히 밝히고, 주치의 진단서와 기존 진료 기록만으로 심사를 진행하도록 요구하세요.
보험사가 부당하게 대응하면 금융감독원 민원 제기나 법적 소송으로 대응할 수 있습니다. 이미 서명했다면 동의 철회를 요청하고, 자문 회신서를 확인해 부당한 내용이 있는지 점검하세요. 보험금은 정당한 권리이므로, 보험사의 압박에 굴하지 말고 당당하게 대응하시길 바랍니다.